Ersteinschätzung

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Ersteinschätzung 2017-08-01T23:00:24+00:00
Wir möchten Sie optimal behandeln und ihre Situation im Vorfeld besser verstehen. Über dieses Formular können Sie uns wichtige Informationen über sich zukommen lassen. Um Ihre Anfrage optimal bearbeiten zu können, bitten wir Sie, alle Felder auszufüllen.

Patientendaten

Anrede
HerrFrau

Vorname

Nachname

Wie alt sind Sie?

E-Mail-Adresse

Straße, Nr.

PLZ

Stadt

Land

Ihre Telefon-Nr.

Krankheitsbild

Was haben Sie für einen Krebs?

Wann war die Erstdiagnose?

Sind Metastasen bekannt?
Wenn ja, in welchen Organen?

Bisherige Therapien
Mehrfachauswahl mithilfe der Taste [strg] möglich

Wir würden Sie Ihren gegenwärtigen Zustand beschreiben?

Haben Sie Schmerzen? Wenn ja, welcher Art und wie intensiv sind die Schmerzen?

Nehmen Sie zur Zeit regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja: Welche?

Sind andere Erkrankungen außer der Krebserkrankung bekannt? Wenn ja, welche?

Sind Sie alleine reisefähig?

JaNein - nur mit BegleitungNein - nur mit Rettungswagen/Arztbegleitung

Sonstige Anmerkungen