Wir möchten Sie optimal behandeln und ihre Situation im Vorfeld besser verstehen. Über dieses Formular können Sie uns wichtige Informationen über sich zukommen lassen. Um Ihre Anfrage optimal bearbeiten zu können, bitten wir Sie, alle Felder auszufüllen.

    Patientendaten

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    HerrFrau

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    Nachname

    Wie alt sind Sie?

    E-Mail-Adresse

    Straße, Nr.

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    Ihre Telefon-Nr.

    Krankheitsbild

    Was haben Sie für einen Krebs?

    Wann war die Erstdiagnose?

    Sind Metastasen bekannt?
    Wenn ja, in welchen Organen?

    Bisherige Therapien
    Mehrfachauswahl mithilfe der Taste [strg] möglich

    Wir würden Sie Ihren gegenwärtigen Zustand beschreiben?

    Haben Sie Schmerzen? Wenn ja, welcher Art und wie intensiv sind die Schmerzen?

    Nehmen Sie zur Zeit regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja: Welche?

    Sind andere Erkrankungen außer der Krebserkrankung bekannt? Wenn ja, welche?

    Sind Sie alleine reisefähig?

    JaNein - nur mit BegleitungNein - nur mit Rettungswagen/Arztbegleitung

    Sonstige Anmerkungen

    Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail widerrufen.